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冻煮杂色蛤蜊肉中混入金属事件
上一篇 / 下一篇 2006-12-05 17:11:21 / 天气: 晴朗 / 心情: 高兴 / 个人分类：食品安全和质量案例
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冻煮杂色蛤蜊肉中混入金属事件
行业：冷冻水产品
产品：冻煮杂色蛤蜊肉
背景：该企业为沿海而建的一家小型水产品加工企业，根据时令加工一些出口和内销的水产品，淡季为其他企业代加工来料加工的鳕鱼片等，案例涉及的产品为冷冻杂色蛤蜊肉，大规格M、S级的主要出口日本，部分不良品和SS级的销售到快餐连锁店，加工季节一般在清明节前后。
工艺流程：原料杂色蛤蜊→吐沙→汽蒸→去壳→清洗→挑选分级→杀菌→二次清洗→摆盘→冷冻→出盘→装袋→称量→封口→金属探测→装箱→入库
质量事件：2005年4月16日接到客户反馈如下：我公司在2005年4月11日从贵公司采购的生产日期 为4月9-10日的SS级冻煮杂色蛤蜊肉50箱，4月14日餐厅在使用时检出两根金属丝， 4月15日使用时又检出三根金属丝，目前该批产品已停止使用，请尽快予以换货，并取回金属丝原件进行调查，以采取纠正措施。
原因调查与分析：
1、接到客户反馈，接到投诉后，质量部门立刻到冷库和车间进行调查，情况如下：
4月11日所发货物为4月10日生产，由于4月8日开始，车间金属探测器损坏，8-10日生产的产品在冷库中单独存放，等金属探测仪修好再进行金属检测，但没有进行标识。
该批货物发货没有提前计划，4月10日晚上销售部门接到客户采购部门电话，称餐厅内冻煮杂色蛤蜊肉已断货，请务必在11日早发50箱。
11日早销售部门到冷库发货，由于保管员当日休班，替班人员通过电话与保管员沟通，保管员安排：所有SS级的产品都是给该客户的，随便发50箱就行。
保管员想当然地认为替班人员会根据先入先出的原则，发三月份生产的货物，而没有嘱咐8-10日的产品不能发货。
而替班人员为新进人员，对先入先出等要求不了解，根据“随便发50箱就行”的指令，进冷库就看见未经过金属探测器检测的货物，从该批货物中发了50箱。
保管上班后发现了该问题，汇报冷库主管后，大家抱着侥幸心理，没有将此事上报。
2、销售部门和质量管理部门于4月17日到客户处换货，并取回金属异物。
质量部门和生产部门相关负责人带着金属异物对各生产环节进行了细致的检查和分析，确定异物来自车间刷盘子用的钢丝球。
钢丝球根据时间定额领用，生产量大时可能导致钢丝球破碎，碎屑可能残留在速冻用的盘子上，而钢丝球的颜色和速冻盘子（不锈钢材质）的颜色一致，很难发现；以前对产品进行金属探测的时候也检出过钢丝球碎丝，有时还很多，都是将产品挑选后再重新包装，直到能通过金属探测器为止。
整改措施：
1、将该批货物全部重新过金属探测器检测金属异物。
2、车间停止使用钢丝球洗刷工器具，改用毛刷，为了防止刷子毛粘附在工器具上，成为异物隐患，选用颜色鲜艳的毛刷：刷速冻盘子使用红色刷子，刷其它工器具使用绿色刷子，刷地面使用长把蓝色刷子，工器具清刷消毒以后要认真检查是否有刷子毛等粘附，确认合格方可投入使用。
3、冷库内设不合格品和待检品区域，明确标识，并在每垛产品上挂垛卡，说明品名、规格、数量、检验状态、不合格或待检的原因。
4、对销售、生产、冷库等相关部门的人员进行了一次培训，一次事件为例，要求大家做好部门之间的沟通和部门内部成员之间的沟通，并做好新员工的上岗、转岗、替岗培训工作。
5、建立关键岗位缺岗替补制度，对关键岗位设兼职替补人员，日常熟悉了解该岗位的要求和工作情况，便于应急替岗。
工作经验与体会：
一次看似巧合的客户投诉，至少反映出以下四个方面的管理漏洞：
1、员工培训和关键岗位替岗制度：
基于适当的教育、培训、技能和经验，从事影响产品质量工作的人员应是能够胜任的（《GB/T19001质量管理体系 要求》6.2）。
要保证产品质量，员工的培训和适当经验是必要的，在运行质量管理体系的企业，这一点一般都能做到，但对于新员工和替岗员工，相对来说是一个薄弱环节，上岗前的技能培训、转岗培训、和关键岗位缺岗替补制度需要完善。
2、内部沟通：
沟通不仅仅在质量体系上，日常工作中很多问题也出在沟通上。部门之间、工序之间、员工之间，充分的沟通是做好工作，建立良好的工作环境的基础。太多的想当然、应该是这样、不需要说的那么详细吧，等等，导致部门之间和员工之间矛盾的产生和产品质量问题的出现。
3、标识和追溯性：
适当时，组织应在产品实现的全过程中使用适宜的方法识别产品（《GB/T19001质量管理体系 要求》7.5.3）。
产品的标识是为了预防产品（含原料/半成品/包装物料等）的非预期使用和保证其追溯性，如果该批货物进行了明确的标识，即使是替班人员也不会误发。
4、异物预防的警惕性问题：
组织应确定措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格的发生。预防措施应与潜在问题的影响程度相适应（《GB/T19001质量管理体系 要求》8.5.3）。
既然多次在金属探测过程发现钢丝球混入产品的情况，而一直没有采取行动来改进，缺少了对异物的警惕性，没有建立起预防措施机制，或者没有很好地执行《预防措施控制程序》。
行业：冷冻水产品
产品：冻煮杂色蛤蜊肉
背景：该企业为沿海而建的一家小型水产品加工企业，根据时令加工一些出口和内销的水产品，淡季为其他企业代加工来料加工的鳕鱼片等，案例涉及的产品为冷冻杂色蛤蜊肉，大规格M、S级的主要出口日本，部分不良品和SS级的销售到快餐连锁店，加工季节一般在清明节前后。
工艺流程：原料杂色蛤蜊→吐沙→汽蒸→去壳→清洗→挑选分级→杀菌→二次清洗→摆盘→冷冻→出盘→装袋→称量→封口→金属探测→装箱→入库
质量事件：2005年4月16日接到客户反馈如下：我公司在2005年4月11日从贵公司采购的生产日期 为4月9-10日的SS级冻煮杂色蛤蜊肉50箱，4月14日餐厅在使用时检出两根金属丝， 4月15日使用时又检出三根金属丝，目前该批产品已停止使用，请尽快予以换货，并取回金属丝原件进行调查，以采取纠正措施。
原因调查与分析：
1、接到客户反馈，接到投诉后，质量部门立刻到冷库和车间进行调查，情况如下：
4月11日所发货物为4月10日生产，由于4月8日开始，车间金属探测器损坏，8-10日生产的产品在冷库中单独存放，等金属探测仪修好再进行金属检测，但没有进行标识。
该批货物发货没有提前计划，4月10日晚上销售部门接到客户采购部门电话，称餐厅内冻煮杂色蛤蜊肉已断货，请务必在11日早发50箱。
11日早销售部门到冷库发货，由于保管员当日休班，替班人员通过电话与保管员沟通，保管员安排：所有SS级的产品都是给该客户的，随便发50箱就行。
保管员想当然地认为替班人员会根据先入先出的原则，发三月份生产的货物，而没有嘱咐8-10日的产品不能发货。
而替班人员为新进人员，对先入先出等要求不了解，根据“随便发50箱就行”的指令，进冷库就看见未经过金属探测器检测的货物，从该批货物中发了50箱。
保管上班后发现了该问题，汇报冷库主管后，大家抱着侥幸心理，没有将此事上报。
2、销售部门和质量管理部门于4月17日到客户处换货，并取回金属异物。
质量部门和生产部门相关负责人带着金属异物对各生产环节进行了细致的检查和分析，确定异物来自车间刷盘子用的钢丝球。
钢丝球根据时间定额领用，生产量大时可能导致钢丝球破碎，碎屑可能残留在速冻用的盘子上，而钢丝球的颜色和速冻盘子（不锈钢材质）的颜色一致，很难发现；以前对产品进行金属探测的时候也检出过钢丝球碎丝，有时还很多，都是将产品挑选后再重新包装，直到能通过金属探测器为止。
整改措施：
1、将该批货物全部重新过金属探测器检测金属异物。
2、车间停止使用钢丝球洗刷工器具，改用毛刷，为了防止刷子毛粘附在工器具上，成为异物隐患，选用颜色鲜艳的毛刷：刷速冻盘子使用红色刷子，刷其它工器具使用绿色刷子，刷地面使用长把蓝色刷子，工器具清刷消毒以后要认真检查是否有刷子毛等粘附，确认合格方可投入使用。
3、冷库内设不合格品和待检品区域，明确标识，并在每垛产品上挂垛卡，说明品名、规格、数量、检验状态、不合格或待检的原因。
4、对销售、生产、冷库等相关部门的人员进行了一次培训，一次事件为例，要求大家做好部门之间的沟通和部门内部成员之间的沟通，并做好新员工的上岗、转岗、替岗培训工作。
5、建立关键岗位缺岗替补制度，对关键岗位设兼职替补人员，日常熟悉了解该岗位的要求和工作情况，便于应急替岗。
工作经验与体会：
一次看似巧合的客户投诉，至少反映出以下四个方面的管理漏洞：
1、员工培训和关键岗位替岗制度：
基于适当的教育、培训、技能和经验，从事影响产品质量工作的人员应是能够胜任的（《GB/T19001质量管理体系 要求》6.2）。
要保证产品质量，员工的培训和适当经验是必要的，在运行质量管理体系的企业，这一点一般都能做到，但对于新员工和替岗员工，相对来说是一个薄弱环节，上岗前的技能培训、转岗培训、和关键岗位缺岗替补制度需要完善。
2、内部沟通：
沟通不仅仅在质量体系上，日常工作中很多问题也出在沟通上。部门之间、工序之间、员工之间，充分的沟通是做好工作，建立良好的工作环境的基础。太多的想当然、应该是这样、不需要说的那么详细吧，等等，导致部门之间和员工之间矛盾的产生和产品质量问题的出现。
3、标识和追溯性：
适当时，组织应在产品实现的全过程中使用适宜的方法识别产品（《GB/T19001质量管理体系 要求》7.5.3）。
产品的标识是为了预防产品（含原料/半成品/包装物料等）的非预期使用和保证其追溯性，如果该批货物进行了明确的标识，即使是替班人员也不会误发。
4、异物预防的警惕性问题：
组织应确定措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格的发生。预防措施应与潜在问题的影响程度相适应（《GB/T19001质量管理体系 要求》8.5.3）。
既然多次在金属探测过程发现钢丝球混入产品的情况，而一直没有采取行动来改进，缺少了对异物的警惕性，没有建立起预防措施机制，或者没有很好地执行《预防措施控制程序》。
冻煮杂色蛤蜊肉中混入金属丝.doc
(2006-12-5 17:09:34, Size: 35.5 kB, Downloads: 0)
TAG:
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foodmate
发布于2006-12-05 17:18:26
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谢谢石竹的案例，这个是协作论坛的第101个案例吧，我们还需要加把劲。
这个案例很好，很简单的一个事件，反映了很多的问题。石竹的总结很好。
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gaoketian
发布于2006-12-05 17:27:51
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哇，高人又出现了，看来石竹肚里货一定不少，这本案例书他一个人写都可以了，建议石竹多写几篇。
石竹出品，必属精品！！！！！！！！！
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foodmate
发布于2006-12-05 17:39:53
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QUOTE:
原帖由 gaoketian 于 2006-12-5 17:27 发表
哇，高人又出现了，看来石竹肚里货一定不少，这本案例书他一个人写都可以了，建议石竹多写几篇。
石竹出品，必属精品！！！！！！！！！
水产行业目前有了10篇文章了。
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青岛瓜瓜
发布于2006-12-05 17:47:10
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已经接近目标了，呵呵
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青岛瓜瓜
发布于2006-12-05 19:35:48
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4、对销售、生产、冷库等相关部门的人员进行了一次培训，一次事件为例，要求大家做好部门之间的沟通和部门内部成员之间的沟通，并做好新员工的上岗、转岗、替岗培训工作。
上述内容中好象有个笔误：“一次培训，一次事件为倒，。。。”不是应该是：。。。一次培训，以这次事件为例，。。。。？
请参考。
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racao
发布于2006-12-05 19:45:29
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原因调查时候可以再详细些 啊，直接就说是来自钢丝刷不大好啊。案例总结的十分好
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moonshine
发布于2006-12-06 09:29:34
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高手呀，学习了！
接到客户反馈，接到投诉后，质量部门立刻到冷库和车间进行调查，情况如下：
红色的字是否有点重复？
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石竹
发布于2006-12-06 10:14:25
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谢谢各位老师指正，石竹粗心了。
已改正。
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石竹
发布于2006-12-06 10:22:14
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QUOTE:
原帖由 gaoketian 于 2006-12-5 17:27 发表
哇，高人又出现了，看来石竹肚里货一定不少，这本案例书他一个人写都可以了，建议石竹多写几篇。
石竹出品，必属精品！！！！！！！！！
高长老征稿整的有点晕乎吧？
什么高人，什么精品，别把我们灌迷糊了。
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青岛瓜瓜
发布于2006-12-06 10:25:11
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呵呵，只看这一篇就知道你在一个高高手，所以你要多多出力啊，这是最主要的，嘿嘿
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公孙夏
发布于2006-12-09 12:54:56
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作了修改
冻煮杂色蛤蜊肉中混入金属的分析
行业：冷冻水产品
产品：冻煮杂色蛤蜊肉
背景：
（加入蛤蜊的背景）
本案例涉及的企业为沿海而建的一家小型水产品加工企业，根据时令加工一些出口和内销的水产品，淡季为其他企业代加工或者来料加工的鳕鱼片等。案例涉及的产品为冷冻杂色蛤蜊肉，大规格M、S级的主要出口日本，部分不良品和SS级的销售到快餐连锁店，加工季节一般在清明节前后。
质量事件：
2005年4月16日，接到客户反馈，11日该客户从该公司采购了50箱SS级冻煮杂色蛤蜊肉（生产日期为9-10日），并于14日在餐厅使用时检出两根金属丝， 15日时又检出三根金属丝。该批产品已停止使用，客户要求尽快予以换货。
工艺流程：
原料杂色蛤蜊→吐沙→汽蒸→去壳→清洗→挑选分级→杀菌→二次清洗→摆盘→冷冻→出盘→装袋→称量→封口→金属探测→装箱→入库
调查与分析：
1.接到投诉后，质量部门立刻到冷库和车间进行调查，情况如下：
11日所发货物为10日生产。由于8日开始，车间金属探测器损坏，8-10日生产的产品在冷库中单独存放，等金属探测仪修好再进行金属检测，但没有进行标识。
该批货物发货没有提前计划，10日晚上销售部门接到客户采购部门电话，称餐厅内冻煮杂色蛤蜊肉已断货，务必在11日早发货50箱。
11日早销售部门到冷库发货，由于保管员当日休班，替班人员通过电话与保管员沟通，保管员称所有SS级的产品都是为该客户准备的，可以随便发货50箱。
保管员想当然地认为替班人员会根据先入先出的原则，发三月份生产的货物，而没有嘱咐8-10日的产品不能发货。
替班人员为新进人员，对先入先出等要求不了解，根据“随便发50箱就行”的指令，进冷库就看见未经过金属探测器检测的货物，从该批货物中发了50箱。
保管上班后发现了该问题，汇报冷库主管后，抱着侥幸心理，并未将这一事件上报。
2.销售部门和质量管理部门于17日到客户处换货，并取回金属异物。
质量部门和生产部门相关负责人带着金属异物对各生产环节进行了细致的检查和分析，确定异物来自车间刷盘子用的钢丝球。
钢丝球根据时间定额领用，生产量大时可能导致钢丝球破碎，碎屑可能残留在速冻用的盘子上，而钢丝球的颜色和速冻盘子（不锈钢材质）的颜色一致，很难发现；以前对产品进行金属探测的时候也检出过钢丝球碎丝，有时还很多，都是将产品挑选后再重新包装，直到能通过金属探测器为止。
整改措施：
1.将该批货物全部重新过金属探测器检测金属异物。
2.车间停止使用钢丝球洗刷工器具，改用毛刷，为了防止刷子毛粘附在工器具上，成为异物隐患，选用颜色鲜艳的毛刷：刷速冻盘子使用红色刷子，刷其它工器具使用绿色刷子，刷地面使用长把蓝色刷子，工器具清刷消毒以后要认真检查是否有刷子毛等粘附，确认合格方可投入使用。
3.冷库内设不合格品和待检品区域，明确标识，并在每垛产品上挂垛卡，说明品名、规格、数量、检验状态、不合格或待检的原因。
4.对销售、生产、冷库等相关部门的人员进行了一次培训，以本次事件为例，要求大家做好部门之间的沟通和部门内部成员之间的沟通，并做好新员工的上岗、转岗、替岗培训工作。
5.建立关键岗位缺岗替补制度，对关键岗位设兼职替补人员，日常熟悉了解该岗位的要求和工作情况，便于应急替岗。
工作体会：
这次客户投诉，反映出以下至少四个方面的管理漏洞：
1.员工培训和关键岗位替岗制度
基于适当的教育、培训、技能和经验，从事影响产品质量工作的人员应是能够胜任的（《GB/T19001质量管理体系要求》6.2）。
要保证产品质量，员工的培训和适当经验是必要的，在运行质量管理体系的企业，这一点一般都能做到，但对于新员工和替岗员工，相对来说是一个薄弱环节，上岗前的技能培训、转岗培训、和关键岗位缺岗替补制度需要完善。
2.内部沟通
沟通不仅仅在质量体系上，日常工作中很多问题也出在沟通上。部门之间、工序之间、员工之间，充分的沟通是做好工作，建立良好的工作环境的基础。太多的想当然就会导致部门之间和员工之间产生矛盾和出现产品质量问题。
3.标识和追溯性
适当时，组织应在产品实现的全过程中使用适宜的方法识别产品（《GB/T19001质量管理体系 要求》7.5.3）。
产品的标识是为了预防产品（含原料/半成品/包装物料等）的非预期使用和保证其追溯性，如果该批货物进行了明确的标识，即使是替班人员也不会误发。
4.异物预防的警惕性问题
组织应确定措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格的发生。预防措施应与潜在问题的影响程度相适应（《GB/T19001质量管理体系 要求》8.5.3）。
既然多次在金属探测过程发现钢丝球混入产品的情况，而一直没有采取行动来改进，缺少了对异物的警惕性，没有建立起预防措施机制，或者没有很好地执行《预防措施控制程序》。
冻煮杂色蛤蜊肉中混入金属丝.doc
(2006-12-09 12:54:56, Size: 36.5 KB, Downloads: 1)
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石竹
发布于2006-12-13 08:40:22
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根据公孙斑竹和各位意见作了修改，大家看看还有什么意见。
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